Meniscul nostru cel de toate zilele

Un fel de apendicita ortopedului la ora actuala, leziunile de menisc sunt cea mai comuna patologie din sfera genunchiului si cea mai comuna indicatie pentru chirurgia artroscopica (adica aia tip "laser", da, numai ca nu e niciun laser implicat :) ).

Orice ortoped ar trebui sa stie sa rezolve acest tip de patologie, si numai cine s-a incapatanat cu ardoare (ceea ce e cam greu in secolul asta) sa nu tina in mana vreodata un artroscop nu mai are un cuvant de spus despre acest subiect. In trecut se rezolva pe cale deschisa, insa eu personal nu am vazut decat cicatrici pe genunchii pacientilor, un fel de urme din trecutul glorios. Pentru ca am avut noroc, probabil, sa imi incep cariera intr-o perioada in care artroscopul scazuse de la rang de instrument miracol destinat zeitatilor la ceva aproape normal, si mai puneam si noi, muribunzii (adica rezidentii) mana pe el.

Si totusi ce e ala meniscul? Botezat in fel si chip, e un fel de zgarci in genunchi. Mie imi place sa le zic pacientilor ca e amortizorul masinii noastre. El chiar asa si este, mare parte din functia lui e de a absorbi socul din pamant catre corp cand mergem, alergam sau sarim. Si avem chiar doua meniscuri, unul medial si unul lateral (sau unul intern si unul extern). Si cam trebuie sa tinem cu dintii de sanatatea lor, pentru ca diferenta intre a avea un menisc, mai bun sau mai prost, si intre a nu il mai avea, e ca diferenta dintre a simti hartoapele calatorind in caruta trasa de boi de pe cand eram eu mic copil prin Maramures versus suspensia pneumatica de la Rolls-Royce (adica cea mai tare din parcare). Adica e bine sa avem menisc.

Uite cam asa arata in articulatie, vazut de sus

Trei parti de fiecare, corp, corn anterior si corn posterior. Meniscul intern e mai putin circular decat cel extern si acopera o suprafata articulara mai mica. De aici si problemele. Bineinteles, el e si predispus la leziuni mai frecvent decat cel lateral, in marea majoritate a cazurilor (exceptie cand se rupe incrucisatul anterior si acolo avem mai frecvent menisc lateral rupt). 

Toate bune si frumoase, dar unde e problema daca se rupe? Nu se repara? Ei bine, aici e calcaiul lui Ahile. Vasele de sange, caci despre ele e vorba (mai mereu), patrund inauntrul meniscurilor din afara inauntru, cam in 25% din suprafata totala. Va dau mai jos doua imagini care va vor lumina.

Ce e cu rosu e cu sange si se numeste zona rosie. Ce e cu alb se numeste zona alba si se hraneste, la fel ca si cartilajul articular, din lichidul sinovial. Ce are rosu are potential de vindecare spontana (mai ales rupturile simple de <4 mm). Ce e alb isi poate lua adio ca are potential de vindecare spre zero.

Meniscurile astea se misca si ele. Meniscul intern e mai static decat cel extern, drept urmare o leziune la acest nivel va avea un impact mai mare. Dar studiile IRM in dinamica au aratat ca e de preferat sa ai un menisc, chiar lezat, decat sa ai o meniscectomie, adica nimic. Cum se transpune asta in practica, va povestesc mai jos.

Ce face meniscul?

Practic mediaza si optimizeaza transmiterea fortei prin genunchi. Mai sus v-am povestit de functia de amortizor, dar mai are si rol in a mari congruenta oaselor. Adica femurul sa stea mai bine asezat pe tibie si sa se "pupe" intre ele.

Mai are rol de stabilizator secundar. Ce inseamna asta? Femurul si tibia au mereu tendinta sa o ia razna care incotro in timpul miscarii. Stabilizarea se face prin muschi si ligamente in principal. Ligamentul incrucisat anterior e de obicei stabilizator primar, dar daca el se rupe, meniscurile preiau (macar o parte din) aceasta functie. Adica strunesc oasele.

De ce ne doare totusi cand se rupe?

Pai din doua mari motive. Primul ar fi ca are multe terminatii nervoase, mai ales cornul posterior (daca aveti vreun rezultat IRM e imposibil practic sa nu aveti mentionat macar ceva de cornul posterior). Al doilea e ca uneori se rupe in asa hal incat se desprinde o bucata mare ("in toarta de cos" sau "in cioc de papagal" sau "in limba de clopot") si bucata aia se prinde intre oase si asa strivita doare foarte rau si face si blocaj articular. Asta e una din putinele urgente ortopedice.

Cum prevenim?

Sunt greu de prevenit, pentru ca de obicei survin dupa un traumatism acut.

Pe langa controlul greutatii cu care v-am plictisit (sincer si pe mine insumi), e de evitat orice miscare brusca de rotatie, trebuie sa mentinem un tonus muscular optim. Daca practicam sport e bine sa facem incalzirea cum trebuie, sa ne dam timp de odihna corespunzator intre antrenamente, sa nu fortam cand apare o durere de genunchi si sa evitam exercitiile de tip explozie (atletii stiu la ce ma refer).

Cum investigam?

Cea mai buna metoda e IRM (adica rezonanta magnetica) desi da destule rezultate fals pozitive. Si eu am avut pacienti cu IRM cu ruptura de menisc si la artroscopie era genunchiul absolut curat.

Examenul clinic din pacate nu e infailibil, niciunul din testele de menisc nefiind foarte specific. Asa ca eu personal daca nu sunt absolut convins ca exista o ruptura de menisc, ma feresc sa dau verdictul dupa un simplu consult si astept rezultatul IRM.

Aici trebuie sa va atrag atentia cu ceva. Nu orice leziune de menisc de pe IRM se opereaza. Exista o stadializare. Aveti mai jos poza. 

Bun. Tineti minte: Gradul I si II NU SE OPEREAZA! Doar in exceptii miraculoase cand ortopedul pe care il vizitati considera ca aveti simptomatologia care nu justifica asa un grad mic de leziune, puteti (desi eu personal nu as face-o) sa mergeti catre artroscopie. Gradul III se opereaza doar in context de traumatism ACUT! Deci daca va doare genunchiul, va da sa faceti un IRM si rezultatul scrie grad III menisc intern si dvs nu ati cazut, nu v-ati accidentat, inseamna ca e o leziune degenerativa care NU SE OPEREAZA din primul foc!

Foarte multi pacienti sunt operati pentru leziuni degenerative fara sa faca tratament conservator in prealabil si sunt mai nemultumiti dupa operatie decat inainte. In cazul leziunilor degenerative operatia e ultima solutie! Trebuie sa fi incercat totul de pe lumea asta inainte sa faceti artroscopie, pentru ca dupa meniscectomie va veti simti bine cateva luni si apoi veti fi mai rau pe termen mediu si lung. 

Cum se opereaza? 

Cine opereaza pe deschis in 2019 menisc ar trebui sa se gandeasca de doua ori. Chirurgia meniscala la ora asta e exclusiv artroscopica, pentru ca e practic cu riscuri si complicatii minimale.

De principiu daca o leziune de menisc e simpla si se preteaza, se face sutura ei, se coase meniscul cu ajutorul unor ancore speciale si se reataseaza. Pentru leziunile de radacina de menisc exista un kit special care se foloseste in acest sens. Regula de aur e intai sa incerci sa suturezi meniscul.

Daca nu se preteaza sau este o leziune complexa, se practica meniscectomia partiala, adica indepartarea portiunii rupte.

Meniscectomie partiala versus sutura meniscala 

Mai e si transplantul meniscal, din pacate cu rezultate destul de nesatisfacatoare dupa unii autori, dupa alti autori cu rezultate OK, eu am reusit sa ma abtin pana acum si nu fac asta, fata de transplantul de cartilaj al carui fan declarat sunt.

Cum e recuperarea?

Daca se face meniscectomie partiala si tot restul genunchiului e ok, atunci pacientul merge acasa cat de repede, poate calca si in cateva zile maxim saptamani e ca nou.

Daca in schimb se face sutura, ea trebuie protejata si eu personal recomand ca pacientul sa nu calce cu toata greutatea 4 saptamani si sa poarte o orteza care sa nu ii permita flexia la mai mult de 90 grade. Asta inseamna ceva mai mult timp pierdut, dar credeti-ma ca merita.

Cand facem artroza? 

1. Cand avem meniscectomii totale sau subtotale, riscul e de aproape 100% la 20 ani sa facem artroza

2. Meniscectomiile partiale la varsta tanara au un risc scazut dar nu e zero, si pacientul trebuie informat si momentul operator sa fie bine ales si cantarit.

3. Cand suntem grasi facem artroza.

4. Leziunile asociate cu cea de menisc favorizeaza aparitia artrozei chiar daca se rezolva in acelasi timp (exemplu, leziunea de ligament incrucisat anterior)

Concluzionand, daca aveti un menisc e bine sa tineti de el cat mai mult timp, daca aveti leziuni degenerative nu va aruncati spre cutit din prima, incercati intai kinetoterapie si slabire. Daca aveti genunchiul blocat mergeti de urgenta la spital sa va sutureze meniscul pentru ca asa aveti o sansa foarte buna la vindecare fara probleme. Nu ignorati patologia aceasta, faceti tot posibilul sa fiti activi si sa va protejati de accidentari.

In rest, sa auzim de bine!