Leziunile de cartilaj

 Am decis sa scriu acest articol datorita cresterii numarului de pacienti care se prezinta cu leziuni de cartilaj acute, dar si din cauza faptului ca multa lume nu prea intelege ce este cartilajul. Asa ca va scriu putin despre asta, pentru ca deja stim cu totii despre artroza, dar suntem in pozitia de a incerca sa stim despre ceva specializat cand nu controlam foarte bine notiuni de baza.

Ce este cartilajul?

La aceasta intrebare am doua comparatii foarte usor de vizualizat, zic eu. Una dintre ele este tencuiala de pe un zid, cea de-a doua este glazura de pe amandine. Mie imi plac mult amandinele. Si la fel ca glazura, cartilajul sanatos dintr-o articulatie este neted si stralucitor, fara crapaturi. Inainte mai dadeam exemplul unei pulpe de porc sau un miel pe care il transezi, si vezi in articulatie cartilaj, sau pulpele de pui cu capetele acelea cu zgarci, dar nu mica mi-a fost mirarea ca in ziua de azi lumea nu mai transeaza atat de multe animale cum o faceam (si inca o fac) eu.

Cand cartilajul se uzeaza, trebuie sa ne gandim ca la o tencuiala veche ce se desprinde de pe zid. 

Este cea mai usoara explicatie pe care am gasit-o care sa aiba reprezentare vizuala. Aici vorbim despre vestitele condropatii si condromalacii.

Bineinteles aici vorbim despre cartilajul dinauntrul articulatiilor, si anume cartilajul hialin. Hialin e un cuvant grecesc care inseamna sticla. Si e neted, stralucitor si sidefiu, relativ transparent atunci cand e sanatos, la fel ca sticla.

Mai exista doua tipuri de cartilaj, si anume cartilajul elastic si fibrocartilajul. Despre ultimul va voi mai povesti putin mai jos.

Ce face cartilajul?

Are doua functii mari si late. Prima e de a facilita miscarea oaselor unul pe altul fara frecare. Cartilajul e foarte alunecos, si cu ajutorul lichidului sinovial (uleiul din articulatie) face ca miscarea sa fie practic extrem de usoara. Consistenta cartilajului sanatos e cea a unei mingi de ping-pong. Tot ce e mai moale de atat e deja in sfera patologicului. Trebuie sa stiti si ca acest cartilaj e ca un burete pentru lichidul sinovial, astfel ca el absoarbe acest lichid cand articulatia e in repaus, si il stoarce afara cand articulatia este in miscare.

A doua functie este de absorbtie a socului. Cand calcam, sau facem miscari in incarcare (pe greutate) simtim un oarecare soc, mai mult sau mai putin, in functie de cat de mari suntem, ce greutati incarcam, tipul de activitate, etc. Aici intervine foarte mult grosimea cartilajului, in functie de zona. La maini de exemplu avem cam 1 mm grosime, in schimb la nivelul genunchiului ajugem si la 6 mm.

Ce leziuni pot sa apara?

Pai avem leziuni de uzura, ca in artroza. Apoi avem leziuni acute, traumatice. Si nu in ultimul rand, avem leziuni datorate unor boli, cum e poliartrita reumatoida.

Leziunile de uzura din artroza sunt cele care apar in timp, si despre artroza am scris pe larg in acest articol. Si mai scriu inca o data si aici ca sedentarismul (lipsa de miscare fizica) poate determina leziuni de uzura a cartilajului.

Leziunile traumatice pot fi de tipul osteocondrita disecanta, care apare indeosebi la pacientul tanar, cu desprinderea unui fragment de os si cartilaj de la nivelul unei suprafete articulare si aparitia unui corp liber care va poate bloca articulatia. Atentie, osteocondrita disecanta poate sa apara chiar si in absenta unui traumatism, prin fenomene ischemice la nivelul osului afectat.

Mai pot aparea si in cadrul unor traumatisme sportive severe, cu desprinderea propriu-zisa a unui fragment de cartilaj si durere intensa la nivelul articulatiei afectate.

Mai sus aveti niste imagini artroscopice a unor leziuni de cartilaj (1 si 2), precum si o bucata de cartilaj desprinsa complet si care se plimba liber in articulatie.

Tratamentul este de electie chirurgical, deoarece capacitatea de vindecare spontana a acestor leziuni este aproape zero.

Mai avem si leziunile datorate unor boli de tip autoimun, cum sunt poliartrita reumatoida. Diferenta dintre acestea si leziunile de uzura este ca in cadrul acestor boli distrugerea cartilajului este uniforma, spre deosebire de leziunile de artroza unde apar in deosebi in suprafetele portante (adice zonele unde frecarea este maxima).

De ce ne doare?

Cartilajul nu are vase de sange (deci nu se poate vindeca singur) si nici nervi (deci nu doare). Doare in schimb osul de dedesubtul sau, unde apar fenomene de inflamatie, de remodelare si aparitia de osteofite (ciocuri).

Cum se trateaza?

In primul rand sa prevenim, prin toate metodele posibile descrise in cazul artrozei. Traumatismele nu prea le putem preveni, dar putem sa avem grija la echipament si la tipul de sport practicat si riscurile sale. Preventia in cazul bolilor autoimune nu este, evident, posibila.

Tratamentul medicamentos cu suplimente articulare de tipul glucozamina, condroitina, etc. a fost dezbatut in acest articol.

Cand avem leziuni mici sau de uzura, de regula putem opta pentru tratament nechirurgical,  putem sa efectuam infiltratii intra-articulare si sa optam pentru fiziokinetoterapie. In cazul osteocondritei disecante la pacienti tineri, copii, si doar in cazul unor leziuni stabile, se poate opta pentru tratament conservator.

Tratamentul chirurgical al leziunilor de cartilaj se face prin mai multe metode, si aici vorbim de dimensiuni in primul rand. Daca gasim intregul os lipsit de cartilaj si/sau daca avem leziuni care sunt "in oglinda" (avem o leziune in acelasi loc pe ambele oase, si sus si jos de exemplu), atunci nu se poate efectua tratamentul chirurgical.

Daca avem o leziune unica, sau multipla dar in zone diferite, avem urmatoarele tehnici:

1. Abraziunea leziunilor condrale. Aceasta este cea mai veche metoda si se aplica in cazul in care avem putin tesut care atarna sau este desprins, fara aparitia osului dezgolit. 

Aveti doua videoclipuri mai jos unde puteti vedea leziunea de cartilaj si metoda de abrazare a leziunii.

Mai avem coablatia prin radiofrecventa, unde metoda este similara dar se foloseste un fel de fier de calcat pentru a nivela cartilajul. Iata metoda mai jos.

2. Microfracturi. Aproape la fel de veche, se bazeaza pe vestitele celule stem din maduva osului care se gaseste sub cartilaj. Practica daca avem os dezgolit, si in limita a maxim 2 cm ca arie, atunci putem apela la aceasta tehnica. Problema este ca tipul de cartilaj regenerat este fibrocartilaj, care se deosebeste de cartilajul hialin prin durabilitate si elasticitate mai scazute, este mai putin rezistent la frecare si se va deteriora la randul sau mai accelerat. De asemenea el este mai reliefat, comparatia cea mai buna este a unei cicatrici de piele fata de pielea normala. Iata tehnica mai jos.

3. Mozaicplastie (OATS). Practic un fel de transplant autolog de tesut os + cartilaj ca un fel de dop, care se recolteaza de la acelasi genunchi dar din parti unde nu avem nevoie asa de mare de cartilaj si se transplanteaza catre zona lezata. Si aici avem limitarea datorita dimensiunilor si formei circulare a grefei. Recent s-au dezvoltat si instrumente pentru a inlocui total zona portanta a unui condil femural.

4. Transplant alogrefa (OATS sau condil intreg de la cadavru) - din pacate nu este disponibil in Romania.

5. ACI - transplant autolog de condrocite. Practic un petic de cartilaj crescut in laborator de catre biologi, cu o mostra de tesut de la pacient. Inlocuieste tesutul natural pierdut. Necesita doua operatii si este foarte scump.

6. MACI - practic un petic de matrice extracelulara care sa inlocuiasca tesutul pierdut la fel ca la ACI dar intr-o singura sedinta si fara costurile uriase asociate. Matricea poate fi pusa in combinatie cu microracturi (tehinca pe care eu o prefer) sau poate fi fixata singura. 

Avantajul acestor proceduri este ca putem trata leziuni mult mai mari, de pana la 8 cm.

7. Osteotomie. Cateodata nu putem repara cartilajul in interior. Dar putem observa ca modificand felul cum calcam pe articulatie putem sa reducem mult durerea pacientului si chiar sa dam o sansa regenerarii de cartilaj. Am discutat pe larg in acest articol.

8. Protezele. Din pacate de multe ori batalia noastra pentru sanatatea cartilajului este pierduta. Atunci este momentul sa ne gandim la protezarea articulara. Dupa cum observati, este ultima varianta si trebuie sa recurgem la ea cand am eliminat orice alta varianta.

Sper eu sa fi inteles mai bine ce e cu cartilajul acesta si de ce este asa de important. Pentru ortopezi este o adevarata psihoza mentinerea sanatatii acestuia si circa 80% din pacientii cu dureri de articulatie au o forma de afectare a cartilajului. Asa ca e usor sa intelegem de ce. Important e de retinut ca trebuie sa ne protejam cat mai bine si sa ne ingrijim cat mai corect atunci cand suntem diagnosticati cu o astfel de problema.

Daca doriti detalii despre una din aceste tehnici, va invit la o discutie pe aceasta tema.

In rest, sa auzim de bine!