Infiltratiile cu corticosteroizi

           
















Bun, acum ca avem mai mult timp la dispozitie, hai sa trecem in revista si infiltratiile cu corticosteroizi. Toata lumea a auzit de ei, sunt folositi de prin anii '40 - '50, pana nu demult erau singura solutie pentru orice tip de durere pe care nu o puteam calma prin metode medicamentoase si recuperare medicala.

Ce sunt corticosteroizii?

Sunt versiunile sintetice (facute in laborator) ale unor hormoni, sau derivati ai acestora, secretati in mod normal de glandele suprarenale, adica doua glande care sunt deasupra rinichilor nostri. Ei sunt folositi fie local, fie sistemic (in tot corpul) prin injectare. Unii sunt mai specalizati in a reduce inflamatie, altii sunt mai nespecifici, adica efectele lor sunt generale.

Noi in ortopedie avem posibilitatea sa ii folosim pe toti, dupa indicatie si experienta personala. O sa pun mai jos o lista cu cei disponibili, grupati pe durata de actiune:

1. Scurta: hidrocortizon
2. Intermediara: metilprednisolon, betametazona (Diprophos), triamcinolone (Kenalog)
3. Lunga: dexametazona

Ele mai sunt impartite si pe categorii de solubilitate, in sensul ca cele care sunt foarte solubile sunt foarte bine absorbite de tesuturile moi, ceea ce e de dorit in afectiuni de tip tendinite, dar nu e de dorit in injectarea intraarticulara, unde dorim ca steroidul sa stea cat mai mult posibil pentru un efect de durata. De aceea preferam ceva insolubil sau greu solubil.

De ce steroizi?

Spre deosebire de steroizii pe care ii stie mai toata lumea de la atleti, cu scandaluri de dopaj si alte probleme, cortocisteroizii sunt administrati in principal pentru a domoli raspunsul inflamator local al organismului nostru. Inflamatia, caci despre ea vorbim, este procesul care determina durere. Pe langa niste procese bune pe care le initiaza ea, sunt si multe procese asa-zis "rele", pe care noi trebuie sa le stavilim cu orice pret.

Sunt cinci semne ale inflamatiei: durerea, caldura locala, roseata zonei, umflatura si pierderea functiei (in cazul nostru miscarea e cea mai importanta). Unele nu pot fi vizibile cu ochiul liber, dar cam asta se intampla in interior de fiecare data. Celulele albe, mai precis neutrofilele sunt vinovate de aceasta cascada de fenomene.

Steroizii actioneaza asupra acestora si domolesc toate aceste procese, care ar trebui sa fie mult diminuate, daca nu chiar eliminate in totalitate. Concluzia simpla ce trebuie trasa in urma acestor informatii? Injectam steroizi DOAR cand avem inflamatie!! Cand nu avem inflamatie nu ne ajuta cu nimic.

Ideea de mai sus trebuie neaparat subliniata, dintr-un motiv simplu. Banuiesc ca toti ati auzit de Diprophos. Inainte vreme, toata lumea primea Diprophos invariabil, pentru ca era singurul lucru disponibil. Si, bineinteles, daca nu era inflamatie, nu mergea cu Diprophosul. Si asa a intrat in derizoriu aceasta procedura, de altfel foarte utila si aplicata pe scara larga ATUNCI CAND TREBUIE!

Unde injectam?

Raspunsul? Peste tot. Nu prea exista zona in care nu putem injecta costicosteroizi. Fie ca e in muschi, in articulatie, unde e durerea acolo injectam. Atentie! Nu injectam in tendon sau ligament, ci doar pe langa el! Si asta din cauza unui efect secundar de care voi vorbi mai jos.

Efecte secundare

Acum ca am stabilit ca injectam cam pe unde nimerim asa, sunt si efecte secundare destule din cauza astora. O sa le impart in sistemice (pt tot corpul) si locale (doar in zona injectata)

Efecte sistemice:
1. Roseata fetei (5% din cazuri) - trece de la sine in 24-48 ore, nu e de speriat
2. Controlul slab al glicemiei (mai ales daca esti diabetic) sau al hipertensiunii (daca ai)
3. Reactii vagale (cum ar fi lesinul)
4. Soc anafilactic (reactie alergica severa)
5. Ciclu menstrual neregulat
6. Efecte psihice: insomnie, stare de emotivitate

De retinut ca in cazul injectarilor intraarticulare si periarticulare efectele sistemice sunt minime, dar pot sa apara.

Efecte locale:
1. Sangerare/vanataie la locul injectarii, sau leziuni de tesut moale (nervi - rare)
2. Durere acuta post injectare (pana la 10% din cazuri) - apare la 24-48 ore dupa injectare, ma injurati, luati un paracetamol sau un alt AINS, si gheata local. Trece asa cum a venit.
3. Depigmentarea pielii/atrofie
4. Ruptura de tendon - aici v-am spus mai sus ca se evita injectarea in tendon datorita acestui risc. Am avut personal un pacient cu un tendon ahilean rupt dupa injectare, injectat de mine personal, pe care l-am si operat. Rar, dar se intampla.
5. Infectie, datorita scaderii raspunsului imun local (1 la 15000 - 1 la 75000 cazuri)
6. Depuneri de cristale de steroid/saruri de steroid pe tendon/intraarticular
7. Artropatie steroida - mai nou este atribuita anestezicului local cu care injectam steroidul, nu neaparat steroidului in sine (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20194319) - moartea condrocitului sau tenocitului datorita toxicitatii substantei. La triamcinolona exista chiar studii de cohorta care arata acest efect toxic pentru celula care face cartilaj, cu pierderea de grosime a cartilajului la injectari frecvente (la 3 luni).

Din nou, aceste efecte adverse sunt destul de rare, dar, cum ele exista, ar trebui discutate cu medicul dvs inainte de injectare.

De regula eu personal nu injectez steroid mai mult de o data! pe an. Se poate ajunge insa la mai multe injectari, dar regula e sa nu se faca mai frecvent de 3 luni, tocmai pentru a minimiza riscul de aparitie a efectelor secundare.

Eu prefer pentru articulatii triamcinolone (Kenalog) si pentru tesuturi moi Diprophos sau Metilprednisolon (Depomedrone).

Contraindicatii la injectare (cine nu primeste aceasta injectie):
1. Pacientul diabetic cu control slab al glicemiei, pacientul hipertensiv cu control slab al TA, pacientul cu tratament cronic anticoagulant (Aspenter, Sintrom, Xarelto, Eliquis, etc.)
2. Pacienti imunosupresati sau deja sub tratament cu cortizon sistemic
3. Pacienti cu articulatii infectate sau cu leziuni ale pielii (infectate sau nu)
4. Pacienti cu istoric de alergii la medicamentele de mai sus
5. Pacienti cu implanturi metalice in zona de injectat (de ex. proteze)
6. Pacienti cu coagulopatii (hemofilie, etc.)
7. Pacienti sub tratament cu Ritanovir si antidiabetice orale
8. Pacienti cu fracturi

Afectiuni care raspund bine la tratamentul cu steroid:

1. Tenosinovita de Quervain
2. Epicondilita laterala si mediala
3. Tendinita gluteala (sold)
4. Deget in "resort"
5. Sindromul de canal carpian (in fazele incipiente)
6. Bursita subacromiala si tendinita coafei rotatorilor (umar)
7. Artroza (de mentionat ca eu injectez cu steroid ca ultim resort, sau in faze acutizate ale bolii, pe romaneste cand vine pacientul cu genunchiul bubuind)
8. Tendinita ahileana si fasceita plantara (controversa)

Ei bine, dupa lista asta lunga sper ca v-am lamurit cat de cat. Concluzia pe care vreau sa v-o las aici este ca fiecare tip de injectie are rolul sau. Nu mai strambati din nas la auzul cuvantului Diprophos, pentru ca, daca este bine aplicat, este foarte bun. Sunt de acord ca sunt si alte optiuni mai bune, dar sunt si mult mai scumpe si poate nu toti si le permit.

O alta concluzie mare pe care vreau sa o trag dupa aceasta serie de postari pe tema infiltratiilor: NICIUNA DIN ELE NU E SOLUTIA MIRACOL. Nu va scapa de efortul sustinut al dvs de a elimina factorii de risc, de a face kinetoterapie pe termen lung si de a munci pentru propriul dvs corp. Din pacate nu putini sunt pacientii care vin pt injectare ca le e lene sa faca gimnastica sau sa isi regleze dieta. Vorba mea clasica este urmatoarea: nimic din ce am eu ca arsenal nu va ajuta mai mult decat va puteti ajuta singuri propriul corp sa se repare!!! Asa ca haideti sa fim o echipa si sa ne ajutam unii pe altii.

In rest, sa auzim de bine!