Ligamentul incrucisat anterior (sau vedeta sportiva a ortopedului)

Foto: Athletix Rehab

Sa va spun un secret profesional. In cariera de ortoped, cel putin in Romania, pana nu demult ligamentoplastia artroscopica a acestui ligament prescurtat LIA era un fel de sfantul Graal al tuturor celor care puneau vreodata mana pe artroscop. Deci daca voiai sa faci tu un ligament ca rezident era ca si cum ai bate la usi inchise. Cam atat de importanta era aceasta interventie pentru predecesorii mei, si ea este sursa nasterii unor legende vii in ale artroscopiei si "traumatologiei sportive". De ce va spun asta ca deschidere, este pentru ca in zilele noastre cam toata lumea ar trebui sa stie cum sa reconstruiasca acest LIA care se rupe foarte frecvent si care nu necesita cine stie ce tehnica supraomeneasca pentru a duce la bun sfarsit operatia.

Dar sa incepem cu inceputul. Ce este ligamentul incrucisat anterior?

Va spuneam eu intr-o postare mai de demult ca un ligament e ca o sfoara care leaga doua oase intre ele. La fel si acest ligament face acelasi lucru, numai ca el este amplasat intr-un loc particular, si anume in mijlocul genunchiului, asa-numitul pivot central. Sunt doi frati gemeni acolo, care stau unul langa altul si daca te uiti la ei dintr-o parte e ca si cum ar sta incrucisati. Deci vinovatul nostru nu e incrucisat el ca atare, ci doar asa sta el in genunchi, calare peste fratele lui cel posterior. Pivotul central e cel care confera stabilitate intre femur si tibie, laolalta cu verisorii lor din afara articulatiei, ligamentele colaterale, medial si lateral. Mai sunt niste rude de-ale lor mai mici, dar despre ei nu are rost sa povestim ca asta nu e un curs de stabilitate a genunchiului.

Ce face LIA?

Asigura stabilitatea intre femur si tibie, atentie! in proportie de cca 85%. Altfel spus, daca ne rupem LIA clar o sa avem instabilitate. Daca ne rupem altceva, mai putin. Desi nicio ruptura nu e de dorit. Previne tibia sa alunece in fata genunchiului, dar si sa nu se roteasca in exterior atunci cand mergem sau alergam, etc. El mai este responsabil si de franarea hiperextensiei adica sa nu fie genunchiul "dat peste cap" si in masura mai mica de cam toate celelalte miscari din genunchi.

Cum se rupe?

Cu sarguinta. Adica ne trebuie un traumatism destul de serios ca sa il putem rupe, si in niciun caz nu se rupe spontan. De obicei se rupe in timpul unui sport, cum ar fi fotbalul, schiul alpin, handbal, baschet, etc. Cam orice miscare de pivotare poate pune un stres excesiv pe LIA facand ca el sa se intinda, sa se rupa partial sau total. El se mai poate rupe in traumatisme care pun genunchiul in pozitii foarte neanatomice si in cadrul unor accidente de energie inalta, cum ar fi cele auto.

Clasic pacientul aude un poc, il doare foarte tare pe moment, genunchiul se umfla imediat cu sange pentru ca se rup vasele care alimenteaza ligamentul si apare si senzatia de instabilitate. 

ATENTIE! Daca puteti calca pe el dupa ce ati suferit traumatismul cu pricina, NU inseamna ca nu aveti LIA rupt. Ci doar ca nu aveti si alte leziuni asociate.

Ce se mai poate rupe pe langa LIA?

Dupa cum am spus mai sus, traumatismele sunt destul de complexe asa ca si alte structuri se pot rupe in acelasi timp cu LIA. Aici cel mai frecvent vorbim de meniscul extern si de leziunea de corner posterolateral al genunchiului. Daca despre menisc stim toti cate ceva, despre cornerul asta mai putin, dar o sa va povestesc in cadrul consultatiei cand va fi cazul, ca e ceva putin mai complex de atat. Se mai pot rupe in ordine colateralele, fratele LIP, precum si leziuni de cartilaj. Pe romaneste poate fi si o ciorba in genunchi. Cu cat mai multe leziuni, cu atat e mai nasol. Mentiune de onoare pt fantoma genunchiului, ligamentul antero-lateral, cu care unii dintre noi se pot mandri ca l-au si gasit rupt.

Cum ne dam seama ca e rupt?

Examenul clinic este cel mai important. Un ortoped faimos in Romania zicea la un congres in 2017 ca mai ca nu conteaza sa ii faci RMN, ca de obicei instabilitatea e asa de evidenta incat nu ai nevoie si oricum intri acolo si ii faci o artroscopie sa vezi si alte leziuni. Sunt perfect de acord atunci cand pacientul vine la minim 3 saptamani dupa ruptura. Pana atunci poti sa faci ce examen clinic vrei tu, o sa gasesti un picior teapan si un pacient care te injura in gand pentru ca il doare cam orice manevra pe care o faci. 

Asa ca facem si RMN. Care de obicei ne descrie ruptura. In practica mea medicala am vazut ca fiecare radiolog are descrierea lui proprie. Aici e problematic pentru ca in tara noastra raportul RMN e dat in mana pacientului care imediat se apuca sa caute pe Google toti termenii aia si sa se ingrijoreze maxim. Ca si cum mie mi-a cazut un meteorit in casa si in loc sa chem autoritatile ma apuc sa caut pe Google cum sa nu mor de la contactul cu piatra cosmica. Aiureli.

RMNul ne mai poate descrie si toate celelalte leziuni asociate. Unii spun ca nu e bine sa faci RMN in faza acuta ca nu vezi mare lucru, totul e plin de inflamatie, etc. Eu zic ca e folositor mai ales cand avem o leziune unica si putem sa actionam rapid inclusiv sa reparam acest ligament.

Bun, e rupt, acum ce e de facut?

Decizia e foarte simpla pentru noi, avem de ales sa operam sau sa nu operam. Practic daca ai peste 40 ani, ti-ai rupt LIA la schi iarna asta si esti un manager de corporatie care altfel e sedentar si nici ca isi mai doreste sa schieze pe ghetari in Elvetia si prefera un schnapps in loc, nu e cazul sa ne repezim. Pentru ca e posibil ca instabilitatea sa nu va afecteze asa de tare in viata de zi cu zi, si in plus, ligamentoplastia LIA NU PROTEJEAZA genunchiul de artroza. Cu alte cuvinte, chiar daca faci sau nu operatia, poti sa faci artroza. Asta depinde de un cumul de alti factori, precum starea genunchiului inainte, alte leziuni, ce aveti de gand sa faceti cu genunchiul asta pe viitor, etc.

Daca esti sportiv recreational sau weekend warrior si nu vrei sa renunti la sportul tau preferat care e unul din cele enumerate mai sus, e de facut. Daca esti sportiv de performanta nici nu mai e cazul sa pomenesc. Pericolul neefectuarii acesti operatii este unul singur: aparitia de alte leziuni care sa grabeasca abdicarea acestui genunchi lezat.

Exista un studiu publicat in 2019 care spune ca 90% din pacientii tratati conservator au raportat ca s-au intors la diverse activitati fizice cu succes, inclusiv la sportul care a cauzat leziunea. Acest studiu este controversat, desi a aparut in KSSTA (Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy), un jurnal de prestigiu. Consensul publicat in acelasi jurnal in 2020 (https://link.springer.com/article/10.1007/s00167-020-06012-6#Sec4) spune ca ambele tratamente sunt acceptabile, avand in vedere caracteristicile pacientului, nivelul de activitate al sau, precum si tipul de sport practicat. Tratamentul conservator este luat in calcul atunci cand pacientul revine la activitati de tip "plan drept". Chiar si atunci, daca apar fenomene de instabilitate, trebuie operat.

Intrebare: pe RMN mi-a iesit ca am leziune partiala LIA. Sau interstitiala. Adica nu zice dom'le ca e rupt si facut praf. De ce vrei sa ma operezi?

Aici e foarte simplu. Cand radiologul descrie o leziune interstitiala LIA cel mai probabil nu e nimic de facut, e ca un fel de intindere care se repara singura. Sau vad deseori aceasta descriere la pacienti cu un istoric care nu are nicio legatura cu leziunea LIA. O gaselnita radiologica mai degraba. Ceea ce e bine, pentru ca noi nu operam RMNuri ci pacienti.

In schimb la leziunile partiale pot sa am surpriza ca, in ciuda descrierii optimiste a radiologului, la examenul clinic eu sa descopar instabilitate. Si atunci se face asa-numita ligamentoplastie de augmentare, adica se pastreaza si ligamentul vechi si cel nou, inlocuindu-se doar partea rupta din el.

Tratament nechirurgical (conservator) vs chirurgical

Vreau sa incep prin a sublinia importanta kinetoterapiei in ambele variante. Kinetoterapia este cel mai important aspect de luat in seama, fie ca ne operam sau nu. Este foarte important sa facem kinetoterapie si inainte de operatie, pentru doua motive. Unul medical, care e evident, dar mai ales al doilea, care pentru mine e crucial, si anume sa intelegem ce ne asteapta dupa operatie si sa incepem sa ne angajam in treaba asta cu maxima responsabilitate.

Protocolul meu e simplu, si anume:

- nechirurgical pt leziune acuta: orteza genunchi 4 saptamani, cu progresia flexiei in functie de leziuni si "linistirea" articulatiei timp in care incepe fiziokinetoterapia. Dupa orteza mai facem inca aproximativ 2 luni de kineto si reevaluam situatia; perioada de kinetoterapie recomandata este de 3 luni.

- nechirurgical pt leziune cronica: kinetoterapie in fiecare zi pentru tot restul vietii

- chirurgical pt leziune acuta: reparare si/sau augmentare daca pacientul se prezinta in primele 12 ore. Practic utopie daca nu lucrezi in clinicile acelea din Austria de la baza partiei.

- chirurgical pt leziune subacuta: orteza 3 saptamani, kinetoterapie 3 saptamani, dupa care reevaluare clinica sa vedem cat a recuperat muscular si daca e ok, augmentare/ligamentoplastie

- chirurgical pt leziune cronica: kinetoterapie 3 saptamani si apoi reevaluare clinica pt musculatura, apoi ligamentoplastie

Grefa noua de ligament se alege in functie de particularitatile pacientului! Deseori ma intreaba pacientii ce grefa e mai buna. Raspunsul e grefa care vi se potriveste Dvs. De obicei e grefa tip hamstrings. Dar poate la fel de bine sa fie altceva, fie ca vorbim de os-tendon-os, cvadriceps, etc.

Va las aici un videoclip de pe Youtube cu tehnica de ligamentoplastie 

Recuperarea postoperatorie

In Marea Britanie aceasta procedura este efectuata in regim de spitalizare de zi si practic pacientul trebuie sa indoaie genunchiul la 90 grade pt a putea fi externat in aceeasi zi, pe orteza. Aici in Romania incercam sa facem asta pe parcursul a cateva zile, pentru a preveni eventuale neplaceri legate de durere si alte incidente, deci nu suntem asa de grabiti. Totusi protocolul meu pentru reconstructia LIA este destul de agresiv, in sensul in care imi doresc ca pacientul sa atinga 90 grade flexie si 0 grade extensie in cateva zile de la operatie. Apoi el urmeaza un protocol de exercitii sub stricta indrumare a unui kinetoterapeut. Orteza de genunchi se poarta pana la 6 saptamani, timp in care pacientul isi recapata controlul muscular. Daca am control muscular bun, atunci putem renunta la orteza si mai devreme. Sunt cativa colegi de-ai mei care au renuntat complet la orteza, dar eu nu sunt asa de convins ca putem face asta. Dintr-un motiv simplu, e vorba de mentalitatea pacientului, care daca se vede scapat va incepe sa faca lucruri de capul lui (e multa necomplianta in Romania). Per total protocolul dureaza intre 2 si 3 luni.

Reintoarcerea la sport se face in circa 9 luni de la accidentare. Reintoarcerea la locul de munca se face in circa 6 saptamani daca vorbim de munca de  birou. Daca vorbim de munca fizica, atunci termenul e de minim 3 luni.

Complicatii

1. Grefa se poate rupe. Exista o regula de aur: daca grefa se rupe mai devreme de un an e vina mea, daca se rupe dupa un an e vina pacientului. Ea se poate din mai multe motive. Unul ar fi pozitionarea incorecta a tunelurilor de os prin care noi fixam grefa. Alta ar fi tensionarea insuficienta sau exagerata a acesteia. Sau alegerea necorespunzatoare a sa. Mai sunt, dar nu are rost sa le insiruim aici.

NB: In Romania nu se poate efectua plastie cu alogrefa de la cadavru pentru ca nu avem banca de tesut si os.

2. Infectie si artrita septica. Chit ca vorbim de o operatie asistata artroscopic, nu elimina riscul de infectie.

3. Artrofibroza (reducerea miscarii in articulatie). Aici are un rol foarte important kinetoterapia preoperatorie.

4. Sindromul contracturii infrapatelare. Redoare articulara atat activa cat si pasiva.

5. Ruptura tendonului rotulian sau fractura de rotula - doar in cazul grefei os-tendon-os recoltata de la acest nivel.

6. Sindrom algo-neuro-distrofic - am mai discutat pe aceasta tema intr-un blog anterior

7. Leziuni neurovasculare cu cicatrici dureroase - de vina este nervul safen care alimenteaza pielea din fata genunchiului si se afla in calea inciziilor noastre cand recoltam grefa de hamstrings.

8. Leziunea ciclop - este fibroza in compartimentul anterior, care arata ca un ochi. Va arat o imagine. CL este leziunea in cauza.

9. Tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara. La fel pentru toate operatiile de membru inferior.

Bun. Concluzia? Aveti grija sa nu va rupeti acest ligament. Dar daca o faceti, nu e chiar asa de rau. Solutii sunt, si sunt de buna calitate in acest moment. Fiti atenti ca ortezele acelea functionale de tip DonJoy, etc. nu prea sunt de folos. Eu nu sunt un mare fan.

In rest, sa auzim de bine!