Coxartroza

Ma uitam pe articolele mele si se pare ca cel mai citit este cel despre artroza. Lucru evident, fiind de departe cel mai comun diagnostic in cabinetele de ortopedie, reumatologie, si nu numai. Sunt de multe ori intrebat de fiecare articulatie in parte si m-am decis sa scriu, totusi, si aici cate ceva din informatiile care, cred eu, va sunt folositoare voua.

Ce este coxartroza?

Simplu spus, e artroza soldului. Stiti deja ce este artroza, dar daca nu ati aflat inca, aveti articolul scris de mine aici. Artroza soldului este un tip de artroza care pe mine nu ma sperie prea tare. Raspunsul este unul simplu, si va spun o povestioara pe care o spun si in cabinet pacientilor: daca ar fi sa aleg intre toate tipurile de artroza existente (adica sa mi se intample mie), ar fi coxartroza. De ce? Pai pentru ca e destul de usor de suportat inclusiv in fazele severe (adica grad IV) fata de alte articulatii. In al doilea rand, operatia de protezare a soldului este cea mai veche dintre toate artroplastiile, ceea ce inseamna ca exista deja multa experienta in spate, zeci de ani si multe generatii de implanturi, o multitudine de materiale pe care le poti folosi, plus tehnici minim invazive de implantare. In al treilea rand, chiar daca "gresesti" operatia, soldul e atat de tolerant, incat e nevoie de greseli uriase astfel incat pacientul sa nu fie multumit. Aici vorbim de luxatia protezei, de durere reziduala, etc. Asta pe langa faptul ca rata de complicatii este mult mai mica decat la genunchi de exemplu, unde inca avem o problema destul de mare cu asta.

Pe scurt, e zana buna a artrozelor, si prin povestioara de mai sus incerc sa mai ridic de pe umeri grijile pacientilor referitor la ea. Ca orice artroza, progreseaza, e cea mai comuna cauza a durerii la nivelul soldului, sfarseste aproape inevitabil in protezare. 

Bine, bine. Dar cum arata?

Pai soldul e format din doua oase, femurul si osul coxal. Din tot osul coxal ne intereseaza o adancitura in el, care se numeste acetabul, sau in Romania, cotil (luat de la francezi). Femurul are in capatul lui un cap (capul femural) care intra in adancitura respectiva. Ele sunt ca o bila intr-o cupa (in engleza e mai misto - ball in socket joint). Si astea doua se freaca intre ele acolo pana apare degenerarea cartilajului la un moment dat.

Ce determina degenerarea cartilajului in sold?

Exista mai multe boli care pot face asta:

1. Artroza primara (aia de nu ii da nimeni de cap, pur si simplu se intampla)

Acum, sunt niste factori care predispun la asta:

- sindromul de conflict articular coxofemural (sau in engleza, femoro-acetabular impingement) reprezinta o deformare a soldului, fie in capul femural, fie in cotil, care impiedica miscarea normala in articulatie si la un moment dat determina uzura cartilajului. Sunt trei tipuri, unul e al capului femural (CAM), altul al cotilului (PINCER), sau amandoua sunt de vina (COMBINED/MIXED). O sa detaliez mai tarziu in alt articol. 

2. Artrita reumatoida - fenomenele de inflamatie din articulatii sunt cauza aparitiei distrugerii cartilajului si fenomenul este de tip autoimun. Acum diferenta intre artroza primara si artrita reumatoida este ca in cazul artrozei uzura se petrece in mare in locul de maxima presiune pe cartilaj si apoi se intinde peste tot, in schimb in artrita reumatoida, precum si in celelalte tipuri de artrita, distrugerea cartilajului este globala si circumferentiala.

3. Alte boli reumatismale: spondilita ankilozanta, artrita reactiva seronegativa, lupus eritematos sistemic, artrita psoriazica, prin cam acelasi mecanism cu cel descris mai sus.

4. Deformarile femurului sau bazinului. Pasiunea mea, aliniamentul.

Sa le luam pe rand: 

- coxa vara/valga - fie femurul proximal are un unghi prea mic fata de normal, fie prea mare. Va pun o poza mai jos ca sa va prindeti repede. Asta determina uzura in parti ale soldului care in mod normal nu ar trebui sa fie expuse presiunii datorita calcatului. E o problema congenitala.

- deformari ale acetabulului (cotilului) unde avem fie o cupa prea putin adanca, fie una prea adanca, fie una care nu s-a format deloc. Aici avem displaziile de sold, cauza cea mai comuna pentru problemele congenitale ale soldului. Fie ca sunt primare (fara alta cauza) fie ca sunt asociate unor sindroame, trebuie identificate de la nastere sau cat mai repede posibil pentru a primi tratamentul corespunzator. Se asociaza foarte frecvent cu luxatii sau subluxatii congenitale de sold.

Cand cupa e prea adanca (ceea ce se intampla rar) se numeste protrusio acetabuli, si, daca nu face parte din tabloul specific al bolilor degenerative de mai sus (reumatoide) atunci face parte din tabloul altor sindroame, cum ar fi sindromul Marfan. Niciodata nu vom avea protrusio primar, fara alta cauza. 

Case courtesy of Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org, rID: 16926

Toate deformarile de mai sus deseori vin impreuna, si atunci este nevoie de o echipa competenta care sa trateze copilul devreme, corect si sa nu ajungem la varsta adulta sa fie nevoie de protezare la varste tinere (20, 30, 40 ani).

5. Bolile capului femural - si anume boala Perthes si epifizioliza. Nu o sa intru in mare detaliu aici, dar copiii care fac bolile astea au un risc de 6 ori mai mare sa faca artroza soldului la varsta adulta decat un copil normal.

6. Necroza aseptica de cap femural - v-am povestit in detaliu in articolul acesta.

7. Traumatismele - aici avem mai multe feluri. Avem pe de o parte fracturile, care duc invariabil la artroza daca nu sunt tratate la timp si corespunzator, si chiar daca se intampla asta, tot exista un risc adaugat. Fracturile de cotil sunt cauza cea mai frecventa, urmate de fracturile intracapsulare de col femural, apoi fracturile de cap femural. Aici sunt multe criterii de luat in seama, fiecare dintre aceste fracturi pot face obiectul unui articol separat. Si apoi avem luxatiile, care prin mecanismul lor pot intrerupe alimentarea cu sange a capului femural, ulterior NACF post-traumatica, si artroza.

8. Varsta, bineinteles. Apoi obezitatea. Si nu in ultimul rand, intamplarea. Sau nu am aflat noi inca de ce.

Ce simtim?

Durerea e cel mai frecvent simptom. Si fiti atenti aici, durerea care vine de la articulatia soldului se simte in marea majoritate a cazurilor in fata, in zona inghinala. Mai putin pe lateral, si destul de rar in spate si in regiunea fesiera. Aici e cea mai mare confuzie, unde o durere "de sold" dar in regiunea fesiera cel mai probabil este data fie de nervul sciatic, fie de inflamarea articulatiilor sacro-iliace, in boala numita sacro-ileita.

durere de tip sciatic

durere tipica de coxartroza

Apoi simtim ca nu mai putem sa mergem cum trebuie, incepem sa schiopatam, mai ales dimineata, si se mai linisteste odata cu mersul, urmand ca spre sfarsitul zilei sa apara iar ankiloza. Deseori unii pacienti isi cumpara un baston care sa ii ajute la mers, dar in Romania exista acest stigmat al societatii cand te vad oamenii pe strada "sontorog" cu baston si exista o aversiune maxima fata de acest intrument foarte util de altfel.

Ce putem face?

In primul rand sa programati o vizita la medicul de familie care va va da (sau cel putin asa ar fi corect) o radiografie de sold sa vada daca aveti artroza. De asemenea va poate sfatui sa faceti niste exercitii, sa slabiti, sa mergeti la inot, etc. Masurile astea sunt la indemana si va pot amana vizita la ortoped. De asemenea va poate prescrie, in functie de bolile dvs, antiinflamatoare, medicamente impotriva durerii, sau va poate programa la kinetoterapeut. 

Cum va pot ajuta eu?

Pe langa toate masurile de mai sus eu va pot ajuta cu vestitele infiltratii sau cu operatii. Asta e regula de baza. In cazul in care avem afectiuni care nu tin de deformarile membrului afectat, initial vom merge pe calea infiltratiilor si a continuarii celorlalte lucruri de mai sus. Regula de aur a injectarii articulatiei soldului este ca nu se va face NICIODATA IN ORB! Adica doar pe palpare. Artriculatia soldului este profunda si nu cred ca exista (sau nu ar trebui) vreun ortoped care poate pretinde ca injecteaza articulatia fara ajutorul radiografiei sau a ecografului. De aceea daca vi se propune asa ceva si nu avem aceste instrumente ajutatoare, totul e o sarlatanie, sau necunostinta de cauza.

Ghidajul radiologic este cel mai vechi si se face folosind substanta de contrast. O radiografie cu injectare corecta arata cam asa: 

O alta tehnica, mai la indemana, si pe care o folosesc si eu, dar care necesita antrenament si un curs specific, este tehnica infiltratiei sub ghidaj ecografic. O injectare corecta ghidata ecografic arata cam asa: 

PRP, acid hialuronic, steroid cu anestezic local, toate sunt valabile pentru articulatia soldului. Eu am un protocol bine stabilit, in functie de pacientul din fata mea.

Si cand toate astea dau gres?

Daca exista o deformare evidenta, clar nu mai are rost sa infiltram nimic, si se incearca corectia osului prin osteotomie. Problema e ca la sold, spre deosebire de genunchi, osteotomiile de corectie sunt nabadaioase, si sunt foarte putini pacienti care au un beneficiu real de pe urma asta.

Atunci vine momentul cand ne gandim la proteza. Si, cum v-am spus la inceput, asta nu este, sau nu trebuie sa fie o veste foarte rea. In cazul soldului protezarea se poate face repede, nu trebuie sa tragem de timp foarte mult, si nici nu e indicat. Se fac cam 100.000 de proteze de sold anual in Marea Britanie, de toate felurile posibile.

Sunt multe tipuri de implanturi, cel mai adesea o sa auziti in Romania de cimentat vs necimentat. Adica componentele se fixeaza in os cu sau fara ciment. Aici e o intreaga discutie. Ca e pacientul tanar, folosim necimentate, ca e batran, folosim cimentate. E un studiu in Marea Britanie care arata ca implanturile hibride (componenta acetabulara necimentata + componenta femurala cimentata) a dat cele mai bune rezultate pe termen lung. Dar asta oricum ramane, si in ziua de azi, la alegerea chirurgului, cum e el familiarizat mai bine cu tehnica lui. Cat despre ceramica, polietilena, oxinium, ele se refera la celelalte componente. Va explic mai jos intr-o poza.

Aveti sus componentele unei proteze de sold. Cupa (cimentata sau necimentata), liner (ceramica sau polietilena simpla sau cross-linkata), cap (ceramic sau metal, sau oxinium daca alegeti o firma anume - zirconiu oxidat), coada (cimentata sau necimentata). A doua poza este cu diferite tipuri de coada la dispozitie la momentul actual. Toate astea de mai sus trebuie luate in calcul in functie de DUMNEAVOASTRA CA PACIENT!!! Nu "ce are spitalul", nu "cu ce sunt eu obisnuit". Dar bineinteles ca in Romania este fix asa, cu ce are spitalul sau cu ce implanteaza chirurgul dvs de obicei. Cozile modulare se folosesc in situatii speciale sau in revizii, adica inlocuirea primei proteze.

Interfata cea mai buna pentru durata maxima a implanturilor este ceramica pe ceramica. Aici e frecarea cea mai mica. Urmeaza cap de ceramica sau oxinium cu liner de polietilena cross-linkata, apoi cap de metal cu polietilena. Polietilena simpla ar trebui sa nu se mai foloseasca (desi nu stiu care e situatia in spitalele de stat).

Asa ar trebui sa arate rezultatul final pentru o proteza primara clasica.

Concluzia? Nu va temeti de coxartroza, nu va temeti de tratament, nu va temeti mai ales de proteza de sold. E foarte putin probabil sa suferiti de pe urma acestui tip de operatie, procentul de satisfactie este de 95%! 

In rest, sa auzim de bine!

P.S.: fara suplimente alimentare si alte bazaconii, ok? :)